Patientenformular
Anamnesebogen
Heilpraktikerpraxis für Naturheilkunde und ästhetische Medizin
SchickMedical Aesthetics
Dr. Karina Schick · Praxis für Heilkunde · Schloß Westerburg · 56457 Westerburg · praxis@schick-aesthetik.de
Anamnesebogen
Bitte beantworten Sie die Fragen vollständig und wahrheitsgemäß. Alle Angaben werden vertraulich behandelt und dienen der sicheren Planung und Durchführung Ihrer Behandlung.
1. Persönliche Daten
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
PLZ / Ort:
Telefon:
E-Mail:
2. Behandlungswunsch
Was möchten Sie behandeln lassen?
- Falten
- Stirn
- Zornesfalte
- Krähenfüße
- Lippen
- Nasolabialbereich
- Marionettenfalten
- Wangen
- Kinn
- Jawline / Gesichtskontur
- Hautqualität / Hautstruktur
- Narben
- Akne
- Pigmentstörungen
- Sonstiges: ____________
Was möchten Sie durch die Behandlung erreichen?
Was ist Ihnen bei der Behandlung besonders wichtig?
3. Vorerkrankungen
Bestehen oder bestanden relevante Erkrankungen?
- Nein
- Herz-/Kreislauferkrankung
- Bluthochdruck
- Diabetes mellitus
- Blutgerinnungsstörung
- Thrombose / Embolie
- Autoimmunerkrankung
- Immunschwäche
- Lebererkrankung
- Nierenerkrankung
- Schilddrüsenerkrankung
- neurologische Erkrankung
- Epilepsie
- Hauterkrankung
- Wundheilungsstörung
- Keloidneigung
- Sonstige
Welche?:
4. Allergien / Unverträglichkeiten
- Keine bekannt
- Medikamente
- Lokalanästhetika
- Latex
- Desinfektionsmittel
- Pflaster / Klebematerial
- Kosmetika
- Sonstige
Welche und welche Reaktion?:
5. Medikamente
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
☐ Nein ☐ Ja
| Medikament / Präparat | Dosierung | Einnahmegrund |
|---|---|---|
Blutgerinnungshemmende Medikamente / Präparate?
☐ Nein ☐ Ja
Welche?:
Nahrungsergänzungsmittel / pflanzliche Präparate:
6. Haut und aktueller Gesundheitszustand
Besteht aktuell:
- keine Besonderheit
- akute Infektion
- Entzündung
- offene Wunde
- Herpes
- Akne
- Ekzem / Neurodermitis
- Psoriasis
- Hautreizung
- sonstige Hautveränderung
Weitere Angaben:
Besteht aktuell eine Infektion oder Erkrankung?
☐ Nein ☐ Ja
Welche?:
7. Wundheilung
Hatten Sie bereits Probleme mit der Wundheilung?
☐ Nein ☐ Ja
Neigen Sie zu auffälliger Narbenbildung / Keloiden?
☐ Nein ☐ Ja
8. Schwangerschaft / Stillzeit
Sind Sie schwanger?
☐ Nein ☐ Ja ☐ Unklar
Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?
☐ Nein ☐ Ja
Stillen Sie?
☐ Nein ☐ Ja
9. Frühere ästhetische Behandlungen
Wurden bereits ästhetische Behandlungen durchgeführt?
☐ Nein ☐ Ja
- Hyaluronsäure / Filler
- Botulinumtoxin
- PRP / Eigenblut
- Fadenlifting
- Microneedling
- Peeling
- Laser / IPL
- Sonstige
Wann und wo wurde zuletzt behandelt?:
Welche Präparate (soweit bekannt)?:
Sind aktuell Filler, Implantate oder andere Fremdmaterialien im Behandlungsbereich vorhanden?
☐ Nein ☐ Ja ☐ Unbekannt
Wo?:
10. Weitere wichtige Angaben
Gibt es weitere gesundheitliche Informationen, die für Ihre Behandlung wichtig sein könnten?
Erklärung
Ich bestätige, dass ich die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Ich informiere die Praxis über relevante Änderungen meines Gesundheitszustandes, meiner Medikation oder andere für die Behandlung wesentliche Umstände.
Ort / Datum:
Unterschrift Patient/in:
Von der Praxis geprüft am: